Što je treba uzeti u obzir kod tretiranja melasme

Melasma je dobiven oblik hiperpigmentacije, koja je opažena u području lica i vrata. Ide se za oblik epidermalne hiperpigmentacije, što se vidi u nejednaki obojenosti plaka kože, koja je uzrokovana zbog povečane melanogeneze u epidermalnim melanocitima. Patogeneza bolesti nije poznata, jer zbog utjecaja osobnih karakteristika čovjeka ,nema homogenog tjeka bolesti.

Na razvoj melazme utječu egzogeni i endogeni faktori, npr. UV zrake, spolni hormoni, starost i genetika. Ti faktori izazivaju stimulaciju različitih posrednika, koji utječu na povečanu aktivaciju melanocita.

 

Dakle, terapija melasma i dalje ostaje izazov. Različiti pristupi, kao što su korištenje topikalnih agensa, kemijskih pilinga i lasera, mogu zbog nepredvidivih krajnih rezultata voditi do nuspojava. To se može pokazati kao post-upalne hiperpigmentacije, trajno crvenilo i hipopigmentacija-leukoderma.

 

Sadašnje liječenje melasma još nije pokazalo stvarne rezultate, koje bi pružali tretmani bez nuspojava, tako da ćemo pogledati koja je uloga melanina i melanocita u melasma, samu patogenezu povećane pigmentacije i što stimulira melanocite do povećane aktivacije.

Hee Young Kang, M.D., Jean-Paul Ortonne, M.D.
Department of Dermatology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea, 1Archet-2 Hospital, Nice, France

I DIO. Melanin i aktivnost melanocita u melasmi

Dali je trenutna klasifikacija melazme prikladna? Špekulacija o važnosti dermalnog melanina.

Melasma je tradicionalno kategorizirana u tri različite grupe s obizirom na dubinu pigmenta: epidermalna, dermalna i mješovit tip melazme. Zato je potrebno pri planiranju kozmetičke terapije biti pažljiv u koji tip ćemo uvrstiti pacijenta, pošto je obično poznato da je dubina pigmenta koja če predjudicirati konačni ishod odabrane terapije.

 

U kliničkoj studiji bila je učinjena usporedba Woodove lampe i histološki postupak biopsije kože,u kojoj se je ispostavilo kako Woodova lampa nije dovoljno precizna u određivanju dubine melasme. Histološka biopsija kože ipak je pokazala da, unatoč svojoj atraktivnosti nije dovoljno potpuna. Pri pregledu melasme s RCM (reflectance confocal micro-scopy- neinvazivna slikovna metoda koja omogučuje vizulizaciju epiderme sve do papilarnog sloja dermisa) utvrđeno je da bi kvalifikacija morala temeljiti na omjeru epidermalnog i dermalnog melanina cijele lezije.

 

Drugo važnije pitanje je da li postoji dermalna melasma kože.

Kang, Grimes i drugi su otkrili da nema razlike između područja kože s dermalnom melazmom i kožom bez malazme, jer oba sadrže pigment u dermisu, kao i melanofage – makrofagi koji sadrže pigment. Dakle, ne postoji dovoljno statističkih podataka za podršku činjenice da dermalna melasma postoji. Istraživanje će pokazati da li dodatna količina pigmenta u dermisu ima utjecaja na konačni rezultat terapije.

 

Povećana epidermalna pigmentacija, kao ključni znak melasme

Povećana epidermalna pigmentacija je glavni znak melasme, dakle, ostaje ključni cilj za terapijsko liječenje. Odgovarajuće histološka ispitivanja pokazuju da je lezija karakterizirana zbog kontinuiranog taloženja melanina u svim slojevima epiderme i može utjecati na bilo koju vrstu kože po Fitzpatrik skali. Dakle, terapija melasme usmjerena je na melanin, koji se nalazi u epidermalnoj plasti.

Normalni melanociti i hiperaktivni melanociti

Melanociti su odgovorni za povećanje epidermalne pigmentacije. Kod melasme su otkrili da su melanociti u zahvaćenom području kože veći, intenzivnije obojeni, imaju izraženije dendrite i sadržavaju više melanosoma kao melanociti na području nepromijenjene kože. Također, istraživanja su pokazala da neki pacijenti imaju hiperaktivne melanocite, koji bi mogli utjecati na konačni ishod i tijek bolesti. To znači da je potrebno uz terapiju, uzeti u obzir i osobna svojstva osobe.

II DIO. PATOGENEZA POVEĆANE PIGMENTACIJE U MELASMI

Uloga krvnih žila u razvoju melasme

Glavna klinička karakteristika melasme su hiperpigmentirana mjesta, ali pokazuje se da imaju pacijenti izrazito pacijenti s crvenilom i telangiektazije.

Nedavna istraživanja su pokazala da ima lezija melasme lokalno povećanje vaskularizacije zbog utjecaja VEGF (faktor rasta vaskularnog endotela), koji je glavni poticaj za formiranje novih krvnih žila, a i odgovoran za povećanje propusnosti mikrovaskularnog žila. Također, budu povečani i iNOS, upalni citokini, koji reguliraju mehanizam nastanka vaskularizacije kod melasme. Ovdje se postavlja još jedno pitanje – da li je potrebno kod melasme postupiti i u tretiranju vidljivih krvnih žila? Studija je pokazala pad melanocita s targetiranjem vaskularnog sistema i smanjene mogučnosti za povratak melasme.

Izloženost UV zrakama i stanične veze

Izloženost UV zrakama je glavni uzrok za razvoj melasme i proces solarne štete može izazvati hiperpignetaciju također tipa IV-VI. U slučaju izlaganja suncu dolazi do interakcija između keratinocita i fibroblasta i možda i vaskularizacije i melanocita, koji mogu predstavljati ključnu ulogu u epidermalnoj melasmi.

Kožni fibroblasti i keratinociti s izlaganjem UV zrakama počinju izlučivati citokine, koji se nazivaju STF-steam cell factor, što može utjecati na povećanu množenje i aktivnost melanocita u epidermisu. Klinički dokumentirano je  da prostaglandini i njihovi analogi u fazi upale induciraju epidermalnu hiperpigmentaciju. Prema tome, uloga steroida u liječenju melasme može se očekivati da će blokirati sam proces.

Mehanizam melasme je povezana s djelovanjem spolnih hormona

Melasma nije nužno povezana s trudnoćom, ali još uvijek se javlja u 10-15% trudnica, gdje su  studije pokazale da povišene razine hormona u prvom tromjesečju utječu na proliferaciju i aktivnost melanocita i kod 10-25% žena koji su koristile oralne kontraceptive. Smatra se da melasma, stečena tijekom trudnoće može biti razriješena bez terapijskog liječenja. Također, u pacijenta s melazmom su otkrili da su njihovi melanociti osjetljiviji na povećane razine estrogena i drugih hormona, koji za stimulaciju trebaju utjecaj npr. UV svjetla.

ZAKLJUČAK

Melasma je karakterizira kao epidermalna hiperpigmentacija s povećanom melanogenezom u melanocitih. Neki pacijenti mogu imati dermalni melanin, ali količina je raspodjelena vrlo heterogeno. Pod utjecajem raznih faktora se može aktivirati melazma i melazma nije homogena bolest. Melanociti sintetiziraju melanin kojim su potrebni efektivni modulatorji, koje proizvode njihovi susjedi fibroblasti i keratinociti.

Prethodna rasprava pokazuje da endogeni i egzogeni faktori mogu neizravno preko posrednika ili izravno utjecati na aktivaciju melanocita. Ipak, upitno je da li je uzrok dermalne melazme kronična izloženost suncu ili ubrzana melanogeneza. Za terapijski pristup je stoga potrebno uzeti u obzir nehomogenost bolesti i osobne karakteristike osobe. Pitanje koje je nastalo zbog znakova povećane prokrvljenosti otvorilo je nove terapijske mogućnosti usmjerene u ciljanje inhibitora za stvaranje novih krvnih žila u promjene pigmenta.

Melasma ostaje izazov koji se mora rješavati s terapijski pristupa.

REFERENCE

1. 1. Ortonne JP, Arellano I, Berneburg M, Cestari T, Chan H, Grimes P, et al. A global survey of the role of ultraviolet radiation and hormonal influences in the development of melasma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:1254- 1262.
2. Kang HY, Valerio L, Bahadoran P, Ortonne JP. The role of topical retinoids in the treatment of pigmentary disorders: an evidence-based review. Am J Clin Dermatol 2009;10:251- 260.
3. Ortonne JP, Passeron T. Melanin pigmentary disorders: treatment update. Dermatol Clin 2005;23:209-226.
4. Negishi K, Kushikata N, Tezuka Y, Takeuchi K, Miyamoto E, Wakamatsu S. Study of the incidence and nature of “very subtle epidermal melasma” in relation to intense pulsed light treatment. Dermatol Surg 2004;30:881-886.
5. Lee HS, Won CH, Lee DH, An JS, Chang HW, Lee JH, et al. Treatment of melasma in Asian skin using a fractional 1,550-nm laser: an open clinical study. Dermatol Surg 2009;35:1499-1504.
6. Jeong SY, Chang SE, Bak H, Choi JH, Kim IH. New melasma treatment by collimated low fluence Q-switched Nd:YAG laser. Korean J Dermatol 2008;46:1163-1170.
7. Polnikorn N. Treatment of refractory dermal melasma with the MedLite C6 Q-switched Nd:YAG laser: two case reports. J Cosmet Laser Ther 2008;10:167-173.
8. Cho SB, Kim JS, Kim MJ. Melasma treatment in Koreanwomen using a 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser with 960-962.
9. Kim MJ, Kim JS, Cho SB. Punctate leucoderma after melasma treatment using 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser with low pulse energy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:
10. Sanchez NP, Pathak MA, Sato S, Fitzpatrick TB, Sanchez JL, Mihm MC Jr. Melasma: a clinical, light microscopic, ultra- structural, and immunofluorescence study. J Am Acad Der- matol 1981;4:698-710.
11. Grimes PE, Yamada N, Bhawan J. Light microscopic, immunohistochemical, and ultrastructural alterations in patients with melasma. Am J Dermatopathol 2005;27:96-
12. Sarvjot V, Sharma S, Mishra S, Singh A. Melasma: a clinic- opathological study of 43 cases. Indian J Pathol Microbiol 2009;52:357-359.
13. Lawrence N, Cox SE, Brody HJ. Treatment of melasma with Jessner’s solution versus glycolic acid: a comparison of clinical efficacy and evaluation of the predictive ability of Wood’s light examination. J Am Acad Dermatol 1997;36: 589-593.
14. Kang HY, Bahadoran P, Suzuki I, Zugaj D, Khemis A, Passeron T, et al. In vivo reflectance confocal microscopy detects pigmentary changes in melasma at a cellular level resolution. Exp Dermatol 2010;19:e228-233.
15. Kang WH, Yoon KH, Lee ES, Kim J, Lee KB, Yim H, et al. Melasma: histopathological characteristics in 56 Korean patients. Br J Dermatol 2002;146:228-237.
16. Moncada B, Sahagún-Sánchez LK, Torres-Alvarez B, Castanedo-Cázares JP, Martínez-Ramírez JD, González FJ. Molecular structure and concentration of melanin in the stratum corneum of patients with melasma. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2009;25:159-160.
17. Kim EH, Kim YC, Lee ES, Kang HY. The vascular charac- teristics of melasma. J Dermatol Sci 2007;46:111-116.
18. Kim EJ, Park HY, Yaar M, Gilchrest BA. Modulation of vascular endothelial growth factor receptors in melanocytes. Exp Dermatol 2005;14:625-633.
19. Jo HY, Kim CK, Suh IB, Ryu SW, Ha KS, Kwon YG, et al. Co-localization of inducible nitric oxide synthase and phosphorylated Akt in the lesional skins of patients with melasma. J Dermatol 2009;36:10-16.
20. Mahmoud BH, Ruvolo E, Hexsel CL, Liu Y, Owen MR, Kollias N, et al. Impact of long-wavelength UVA and visible light on melanocompetent skin. J Invest Dermatol 2010; 130:2092-2097.
21. Hernández-Barrera R, Torres-Alvarez B, Castanedo-Cazares JP, Oros-Ovalle C, Moncada B. Solar elastosis and presence of mast cells as key features in the pathogenesis of melasma. Clin Exp Dermatol 2008;33:305-308.
22. Suzuki I, Kato T, Motokawa T, Tomita Y, Nakamura E, Katagiri T. Increase of pro-opiomelanocortin mRNA prior to tyrosinase, tyrosinase-related protein 1, dopachrome tauto-
    low pulse energy. Clin Exp Dermatol 2009;34:e847-850.merase, Pmel-17/gp100, and P-protein mRNA in human skin after ultraviolet B irradiation. J Invest Dermatol 2002;118:73-78.
23. Im S, Kim J, On WY, Kang WH. Increased expression of alpha-melanocyte-stimulating hormone in the lesional skin of melasma. Br J Dermatol 2002;146:165-167.
24. Kang HY, Hwang JS, Lee JY, Ahn JH, Kim JY, Lee ES, et al. The dermal stem cell factor and c-kit are overexpressed in melasma. Br J Dermatol 2006;154:1094-1099.
25. Imokawa G. Autocrine and paracrine regulation of mela- nocytes in human skin and in pigmentary disorders. Pigment Cell Res 2004;17:96-110.
26. Rhodes LE, Gledhill K, Masoodi M, Haylett AK, Brownrigg M, Thody AJ, et al. The sunburn response in human skin is characterized by sequential eicosanoid profiles that may mediate its early and late phases. FASEB J 2009;23:3947- 3956.
27. Kapoor R, Phiske MM, Jerajani HR. Evaluation of safety and efficacy of topical prostaglandin E2 in treatment of vitiligo. Br J Dermatol 2009;160:861-863.
28. Hexsel D, Rodrigues TC, Dal’Forno T, Zechmeister-Prado D, Lima MM. Melasma and pregnancy in southern Brazil. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:367-368.
29. Moin A, Jabery Z, Fallah N. Prevalence and awareness of melasma during pregnancy. Int J Dermatol 2006;45:285-2008
30. Pérez M, Sánchez JL, Aguiló F. Endocrinologic profile of patients with idiopathic melasma. J Invest Dermatol 1983; 81:543-545.
31. Jee SH, Lee SY, Chiu HC, Chang CC, Chen TJ. Effects of estrogen and estrogen receptor in normal human melano- cytes. Biochem Biophys Res Commun 1994;199:1407-1412.
32. Kippenberger S, Loitsch S, Solano F, Bernd A, Kaufmann R. Quantification of tyrosinase, TRP-1, and Trp-2 transcripts in human melanocytes by reverse transcriptase-competitive multiplex PCR–regulation by steroid hormones. J Invest Dermatol 1998;110:364-367.
33. Lieberman R, Moy L. Estrogen receptor expression in melasma: results from facial skin of affected patients. J Drugs Dermatol 2008;7:463-465.
34. Jang YH, Lee JY, Kang HY, Lee ES, Kim YC. Oestrogen and progesterone receptor expression in melasma: an immuno- histochemical analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. Forth- coming 2010.
35. Kim NH, Lee CH, Lee AY. H19 RNA downregulation stimulated melanogenesis in melasma. Pigment Cell Mela- noma Res 2010;23:84-92.